Я нередко слышу от своих друзей и родственников "свидетельства" о пользе гомеопатии и прочих фуфломицинов. Фуфломицинами в среде нормальных врачей принято называть те бесполезные препараты (в частности - гомеопатические), которые облегчают кошелек пациента посредством маскировки под лекарства, приносящие пользу. Вот типовое высказывание: "Мне гомеопатия помогает, я не понимаю почему так все ополчились на гомеопатию". Возможен вариант: "Мне коллега на работе рассказала, что гомеопатия помогла её троюродной сестре".
Также можно услышать, что кому-то при простуде помогают не только гомеопатические пустышки, но и негомеопатические фуфломицины - арбидол, амиксин, полиоксидоний, кагоцел и другие. Если люди считают, что гомеопатия и прочие фуфломицины им помогают - значит ли это, что данные средства действительно эффективны? На самом деле — нет. Но, всех этих людей я ни в коем случае не обвиняю во лжи. Такие свидетельства обусловлены типовыми ошибками, которые свойственны человеческому мозгу. Не имеет веса для здравомыслящих людей даже аргумент врача, наблюдающего десятки больных: «Моим пациентам кагоцел и гомеопатия помогают».
Многие болезни проходят сами — та же простуда. Головной мозг врача (как и всех людей) также склонен к ошибкам при оценке эффективности лекарств. Чтобы рассказать об этих типовых ошибках нашего мышления, я расскажу о некоторых методах народной медицины. Известный популяризатор доказательной медицины, врач-терапевт Антон Родионов в своей научно-популярной лекции о лечении ОРВИ, которую читал в Казани, обратил внимание на методы русской народной медицины, описанные в поэме Николая Некрасова "Мороз Красный нос". Простуженного сельского мужика в поэме подвергали следующим народным методам лечения: окатили водой, водили в жаркую баню, окунали в прорубь, клали под куриный насест. Кстати, после применения всех этих народных методов — больной в поэме Некрасова "благополучно" умирает.
Когда из лекции Родионова я услышал об этих уже забытых мною эпизодах из поэмы, которую читал ещё в школьном возрасте, то сразу же вспомнил о методах народной медицины в селе, в котором когда-то жили мои предки.
Мои предки по линии матери — родом из села Слак в Альшеевском районе Башкирии (это село населяют мишари). В этом сельском поселении мне рассказали о некоторых методах народной медицины, применявшихся дедами и прадедами.
При простудных и других заболеваниях поджигали куски бересты, березового гриба и сушеных трав, окуривали больного этим дымом, раскидывая вокруг него горящие частицы всего этого. Больному давали умываться водой, в которой до умывания тушили зажженные лучины. Мои предки мещеряки (мишари) верили в очистительную силу огня. Применяли они и жаркую баню при самых разных болезнях.
При простуде, боли в горле также клали больного под куриный насест, под испражнения кур.
Почему люди искренне верили, что эти методы "лечения" эффективны? Одна из причин - склонность нашего мозга к ошибке известной как «после этого, значит вследствие этого» ("Post hoc, ergo propter hoc"). Простудные заболевания в большинстве случаев проходят сами, без лечения. Считая, что "случилось после этого, значит - случилось вследствие этого" - человек верил, что выздоровел в результате этих действий. Хотя на самом деле простуда проходила сама, без лечения. Напрашивается гипотеза: кто-то когда-то, выздоровев, заметил, что это случилось после того - как он упал в прорубь, помылся в жаркой бане, случайно оказался около пожара в зоне лесостепи где оказался "окуренным" горящими травами и деревьями, или после того - как обнаружил что на него испражнилась пролетавшая птица. И когда человек снова заболевал простудой - то уже старался «смоделировать» "лечебную" ситуацию - сам окунался в прорубь, мылся в жаркой бане, просил окурить себя подожженными травами и кусками бересты, ложился под куриный насест чтобы получить "благотворный" птичий помёт.
Руководствуясь этой же логической ошибкой "после этого, значит вследствие этого" ("Post hoc, ergo propter hoc") - при болях в животе мишари практиковали обращение с молитвой к Духу земли (на мишарском этого духа называли "Ер Иясе" или "Жир Иясе). Для умилостивления этого сверхъестественного существа землю поливали тёплым солёным чаем или водкой и обращались к нему с просьбой об исцелении. Наверно,излишне говорить что существование этого духа (как и любого другого духа) никто не доказал.
Следует отметить, что ошибка мышления известная под названием "случилось после этого, значит - случилось вследствие этого" («Post hoc, ergo propter hoc») – это частный случай иллюзорной причинности. Иллюзорная причинность (illusory causation) – это когнитивная ошибка (ошибка человеческого мозга), суть которой заключается в том, что человек считает причиной то, что причиной не является.Я уже писал об этом в паблике «Научный скептицизм против псевдонауки» - именно на этом (на ошибках мышления) и зиждется т.н. "опыт народной медицины" (он же - "опыт поколений").И в наши дни, руководствуясь этим же принципом («Post hoc, ergo propter hoc») - многие искренне верят что излечились от острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) благодаря гомеопатическому препарату или иному "фуфломицину".И не только от ОРВИ. Многие болезни текут волнообразно: самочувствие то улучшается, то ухудшается. В этих случаях «поможет» любое лекарство, особенно если больной верит в препарат.
Здесь мы должны вспомнить про «ошибку выжившего» (англ. survivorship bias).
Эта ошибка нашего мышления заключается в следующем: когда по одной группе (условно называемой «выжившими») есть много данных, а по другой (условно называемой «погибшими») — практически нет, исследователи анализируют группу «выживших» и упускают из вида, что не менее важная информация скрывается среди «погибших». Когда хвалят гомеопатические средства или различные средства народной медицины, мы слышим голоса тех, кто выздоровел, но не слышим голоса тех, кому не повезло. Именно поэтому нужно сравнить группу людей, которые получали гомеопатию или средство народной медицины, с группой людей, которые эти средства не получали, чтобы понять, есть ли объективное улучшение, связанное с использованием этих средств. Нередки ситуации, когда пациенту однократно помогло применение фуфломицина или какого-либо средства "народной медицины".Человек применяет это же средство повторно, но оно ему уже не помогает. Но человек уже поверил в его эффективность, и рекомендует это средство другим людям.
В данном случае мы имеем дело с ошибкой человеческого мозга, известной как «подтверждающее искажение» (англ. confirmation bias) – по вине этой когнитивной ошибки человек продолжает верить в лекарство или лечебный метод, который на самом деле не работает, продолжает считать верной свою ошибочную гипотезу, которая на самом деле неверна (гипотезу об эффективности того или иного лекарства или лечебного метода).Имеет значение и такая ошибка мышления, как искажение в восприятии сделанного выбора - тенденция задним числом приписывать положительные качества предмету или методу, в отношении которых человек когда-то сделал положительный выбор.Например, проявляется в попытках найти плюсы в купленном лекарстве, или в проведенном у шарлатана курсе иглорефлексотерапевтического лечения (за которое шарлатану были заплачены деньги ), и в целом - в попытках найти оправдание своей покупке, при наличии другого, более полезного товара, который по каким-то причинам не был приобретён.Нельзя забывать и про эффект сверхуверенности (англ. overconfidence effect) — когнитивное искажение, при котором уверенность человека в своих действиях и суждениях значительно выше, чем объективная точность этих суждений. В данном случае выражается в том, что человек сверхуверен в правильности своих положительных оценок гомеопатии и прочих фуфломицинов, различных форм народной медицины, даже не пытаясь сомневаться в точности своих оценок.Вообще, в свидетельствах людей о наблюдении с их стороны эффективности фуфломицинов и различных народных и шарлатанских методов исцеления мы наблюдаем феномен т.н. «субъективной валидизации», (англ. subjective validation) который заключается в том, что человек без опоры на научно обоснованные методы использует собственный субъективный опыт для оценки тех или иных явлений, при этом под влиянием различного рода ошибок мозга (ошибок мышления) человеку кажется что его оценки правильны.
Субъективная валидизация, в частности, имеет место быть когда легковерные люди посещают сеансы экстрасенсов и прочих "паранормальных" шарлатанов (гадалок, ясновидящих, медиумов, "прозорливых старцев"). На приёме у такого шарлатана человеку кажется, что выводы шарлатана о его жизни правильны и получены именно благодаря "экстрасенсорному восприятию" или другим мистическим способам, хотя на самом деле шарлатан воспользовался набором приёмов известных как «холодное чтение», не имеющих никакого отношения к мистике.В случае с гомеопатией и фуфломицинами «субъективная валидизация» заключается в том,что человек доверяет своему опыту, своим личным ощущениям при оценке эффективности того или иного лекарства или метода лечения. При этом в действительности точность оценки эффективности лекарства или метода является иллюзорной: человеку кажется, что они эффективны - под влиянием различного рода ошибок мозга (ошибок мышления), о которых я рассказал выше.Субъективная валидизация возможна в т.ч. благодаря феномену «селективной памяти», который заключается в склонности нашего мозга к систематическим ошибкам при воспоминаниях о прошлых событиях. Человек склонен запоминать те случаи, когда после применения лекарственного средства или лечебного метода наступило улучшение или излечение, и склонен забывать те случаи, когда улучшения не было.Рассказывая мне о том, что при болях в животе его земляки обращались с молитвой к Духу земли, пожилой житель мишарского села Слак был уверен в эффективности молитвы, ведь "об этом рассказывали дедушки и бабушки". Понятно, что через призму медицинских знаний это свидетельство надо рассматривать критически. Дедушки и бабушки запоминали те случаи, когда после молитвы боли в животе проходили. Во многих случаях боли в животе купируются самостоятельно - для этого не нужно ни молитв, ни какого либо лечения. Однако надо полагать,что немало было случаев, когда боли в животе не проходили от молитвы (например,при онкологических заболеваниях) - однако дедушки и бабушки вряд ли запоминали эти "негативные" случаи.
Итак, что мы видим? Человеку очень трудно объективно оценить эффективность лекарства или лечебного метода - этому мешает склонность нашего мозга к разного рода ошибкам (когнитивным искажениям).
Познавательным (когнитивным) процессам человека свойственны систематические ошибки, приводящие к тому, что человек делает формирует неверные суждения, делает неправильные выводы, ошибочно оценивает самые разные явления. Науке известно, что когнитивные искажения присущи всем людям и являются естественными ограничениями человеческого разума. Такие «сбои» ( «баги» ) в работе нашего несовершенного мозга по сути являются нормой для человеческого организма.
Для чего всё это я вам рассказывал? Для того, чтобы подвести к тому - для чего нам нужны методы доказательной медицины.
Так вот, чтобы исключить влияние ошибок человеческого мозга при оценке эффективности лекарств и лечебных методов - в наши дни учёные применяют методы, объединенные под названием «доказательная медицина».
Эталоном оценки лекарства в доказательной медицине служит двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.
Это такое исследование, в котором лекарство сравнивается с плацебо. В данном случае плацебо - это вещество (иногда называемое "пустышкой") без явных лечебных свойств, используемое для имитации лекарственного средства в исследовании. Термин "слепое" здесь означает, что ни врач, ни пациент не знают, кто именно получает исследуемый препарат, а кто неотличимую внешне пустышку. Термин "рандомизированное" (англ. random - случайный, произвольный) предполагает что участники исследования случайным образом делятся на группы, в одной из которых получают исследуемое лекарство, а в другой группе - плацебо.
Рандомизация (случайное распределение по группам) и "ослепление" применяются для того, чтобы исключить влияние ошибок мозга врача и пациента на проводимое исследование. Дело в том, что отношение врача и пациента к препарату (если они считают препарат эффективным, либо наоборот - бесполезным) влияют на оценку его эффективности, особенно при оценке таких неформальных показателей, как общее самочувствие или выраженность кашля. Для исключения заинтересованности двух главных героев любого лечения (врача и пациента) мы должны проводить эксперимент так, чтобы ни первый ни второй не знали,получает ли пациент препарат или получает пустышку.
Такой подход позволяет врачу оценивать состояние пациента, не зная, получал ли он реально действующий препарат. Кроме того, если врач сомневается в новом лекарстве, он может направить в группу где пациенты получают препарат - более легких больных. Чтобы этого не было, и нужна рандомизация.
К сожалению, не все лекарства и методы лечения проверяют таким способом. Когда я учился в медицинском университете, нас на некоторых кафедрах к сожалению учили тому что вполне допустимо проводить исследование, в котором есть только одна группа пациентов - получающих новое лекарство.
Между тем, понимание того, насколько опасны заблуждения, возникающие при простом наблюдении за действием лекарств, пришло ещё в 1960–1970-е годы. Когда для оценки препаратов применяли плацебо-контроль, выяснилось, что многие общепринятые средства не только не помогают, но и вредят. Например, одно из исследований показало,что препараты, используемые при инфаркте миокарда для стабилизации сердечного ритма, ритм действительно стабилизируют, но повышают смертность пациентов.
Без методов доказательной медицины врачи не могли это увидеть — именно из-за склонности человеческого мозга к ошибкам мышления.
Вообще, стоит отметить что открытие когнитивных ошибок стало важной вехой на пути развития когнитивной науки и науки в целом. Учёные удостоверились,что наш разум это не точный механизм,поскольку наш мозг склонен к ошибкам.
К сожалению, само по себе знание человека о типовых ошибках мозга не приводит автоматически к тому, что человек вовремя распознает, что действует под влиянием когнитивных искажений, и произведёт действия, направленные на устранения влияниях этих мозговых «багов».
Но обращение к доказательной медицине — это тот уникальный случай, когда мы имеем возможность вовремя произвести действия, направленные на устранение пагубного влияния ошибок нашего мозга на нашу жизнь. Вот только один пример. Один мой знакомый ежегодно выкидывал деньги на ветер, руководствуясь той самой типовой ошибкой нашего мозга "Post hoc, ergo propter hoc» — покупая себе широко разрекламированный фуфломицин для лечения простуды. Узнав о методах доказательной медицины, он решил узнать — проверялась ли эффективность данного лекарственного средства с помощью двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Он узнал, что данное средство не проверялось теми методами, которые приняты в доказательной медицине, и просто перестал покупать данный фуфломицин. Теперь он болеет простудой две недели — как и тогда, когда "лечился" фуфломицином.
Лекарства, эффективность которых не доказана с помощью исследований,проведенных по всем правилам двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого метода — вы можете увидеть в легендарном «Расстрельном списке препаратов». Этот список сформирован на основе отсутствия убедительных данных об эффективности препаратов на основе тех требований, которые приняты в доказательной медицине.
Для современного квалифицированного врача, привыкшего ориентироваться в своей практике на принципы доказательной медицины, этих лекарств просто не существует — он не может себе позволить назначать препараты, которые либо бесполезны, либо способны принести вред.
Я думаю, здравомыслящие люди знают: гомеопатия фактически представляет собой мистический метод и вообще не может работать. В классической гомеопатии "лекарства" просто не содержат действующего вещества. Почему эти псевдолекарства не работают — подробно объяснено в интерактивном проекте, показывающем как именно не работает гомеопатия. Напомню, что в 2015 году Национальный совет по здоровью и медицинским исследованиям Австралии провел и опубликовал тщательный анализ исследований гомеопатических средств. Для этого адептов гомеопатии и практикующих гомеопатов попросили предоставить имеющиеся у них доказательства. В этом анализе рассматривались только только те исследования, где присутствовали контрольные группы, то есть где гомеопатическое средство сравнивалось с препаратом-пустышкой. В анализ вошло 57 систематических обзоров гомеопатии, 176 индивидуальных исследований, касающихся 61 заболевания. Согласно тексту отчета (выложенного в общественный доступ), не существует ни одного заболевания, при котором было бы убедительно доказано, что гомеопатия лечит лучше, чем пустышки.
В упомянутом мною «Расстрельном списке препаратов» большая часть представленных лекарств — это всё же не гомеопатия, а лекарства, в которых имеется действующее вещество, в отличие от гомеопатических пустышек, но эффективность этих средств методами доказательной медицины не доказана. Это очень печально и опаснее, чем гомеопатия. Потому что если в препарате есть действующее вещество, но при этом его эффективность плохо изучалась, то плохо изучались и возможные нежелательные побочные эффекты.
С помощью принятого в доказательной медицине двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования можно проверять и эффективность безлекарственных методов лечения, например — акупунктуры, которая в России более известна под названием "иглорефлексотерапия".
Обзор исследований воздействия акупунктуры на боль в спине показал, что при корректно проведенном "ослепленном" исследовании преимущество акупунктуры очень мало и статистически незначимо. А вот если исследование не было слепым (пациенты знали, к какой группе относились), то преимущество акупунктуры было значительным и статистически значимым. Для проверки эффективности акупунктуры сторонники доказательной медицины придумали сравнивать имитацию иглоукалывания с настоящей процедурой иглоукалывания. При такой имитации иглы либо не вводятся вообще, либо вводятся в хаотичном порядке, либо вводятся на недостаточную глубину. Эффект от такой фейковой акупунктуры почти соразмерен реальному иглоукалыванию.Таким образом, мы видим: убеждённость многих людей в эффективности акупунктуры (также как и в случае с гомеопатией) — основана на ошибках человеческого мозга, о которых я рассказывал выше.
Возвратимся к абсурдным методам народной медицины, о которых я рассказывал в начале данной статьи: окунании в прорубь, жаркой бане, лечении с помощью испражнений кур. Из куриного помёта, кстати, жители упоминаемого мною села Слак делали мазь, которую применяли при нарывах и самых разных кожных заболеваниях. Житель этого села, рассказывавший мне в 2017 году о применяемых его земляками методах "народной медицины", поведал и о том как его дед эффективно вылечил фурункул плеча, наложив повязку с куриным помётом. Дед рассказал ему, что этот эффективный (по его мнению) метод применяли и в соседних селах, применяли и его собственные дед и отец. В народной памяти не зафиксировались случаи, когда применение куриного помёта при фурункулах заканчивалось не выздоровлением, а сепсисом и смертью. Я уверен, что такие печальные случаи были, но не попали в "опыт поколений" возможно,из-за описанного выше феномена "селективной памяти".
Здесь мы должны помнить и про описанную ранее "ошибку выжившего". Отец и дед этого человека (если ориентироваться на его воспоминания) наблюдали только тех людей, кто выздоровел после применения куриного помёта при фурункуле. Скорее всего они просто не видели тех, кому не повезло при таком народном лечении. Ведь они не имели возможность анализировать исходы заболевания у больших групп людей, в лучшем случае они имели возможность наблюдать течение болезни у своих родственнников и односельчан.
Почему же люди искренне верили, что все эти методы «лечения» эффективны? Почему применялись все эти и другие абсурдные методы народной медицины? Понятно, что всё это наши предки делали не от хорошей жизни — были времена, когда не было доказательной медицины в её нынешнем виде, а в сельской местности люди зачастую не имели доступа даже к фельдшерской медицинской помощи. На склонность нашего мозга к систематическим ошибкам я уже указал. Люди не знали, что для того чтобы определить, насколько то или иное средство народной медицины эффективно — нужно сформировать группу больных с одинаковым заболеванием, сформировать контрольную группу, применить двойной слепой метод. Даже если бы какой-нибудь деревенский знахарь каким-то чудесным сказочным образом узнал бы обо всём этом — он вряд ли смог бы провести испытания согласно требованиям доказательной медицины, даже если бы захотел. В те времена люди фиксировали в памяти ситуации типа "средство народной медицины помогло", и не имели возможности проводить адекватный анализ ситуаций типа "средство народной медицины не помогло".
По сравнению с нашими предками мы находимся в намного более прекрасном положении и имеем возможность не прибегать к абсурдным, бесполезным и опасным методам народной медицины.
Благодаря интернету мы имеем доступ к статьям об испытаниях лекарств и лечебных методов в англоязычных рецензируемых научных журналах и справочниках. Благодаря онлайн-автопереводчикам люди имеют возможность узнавать из этих источников — применение каких лекарственных средств и методов имеет доказательную базу, а какие лекарства и методы не обладают доказанной эффективностью. Даже если неграмотный врач в поликлинике нам назначил иглорефлексотерапию, гомеопатические и негомеопатические фуфломицины — благодаря всё тому же интернету мы имеем возможность "скорректировать" неадекватные назначения, узнав о методах лечении того или иного заболевания с позиций доказательной медицины.
